Corte ordena a isapre incorporar a afiliado a cobertura adicional para enfermedades catastróficas

Luego que Isapre Cruz Blanca denegó activar cobertura adicional para enfermedades catastróficas y puso término unilateral a contrato de salud.

La Corte de Apelaciones de Valdivia acogió el recurso de protección interpuesto en contra de la isapre Cruz Blanca S.A., por denegar a activar cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC) y poner término unilateral a contrato de salud suscrito con recurrente, quien no declaró preexistencia de enfermedad diagnosticada con posterioridad y otra patología que lo afectó cuando tenía menos de un año de vida.

En fallo unánime, la Segunda Sala del tribunal de alzada –integrada por las ministras Marcia Undurraga, María Soledad Piñeiro y el abogado (i) Mauricio Fehrmann– acogió la acción de protección, tras establecer que el actuar extemporáneo, ilegal y arbitrario de la isapre.

“En este sentido, la comunicación de la ISAPRE sostenida en antecedentes de junio de 2019 resulta extemporánea y por tanto ilegal, pues la decisión de poner término al contrato de salud aparece adoptada y comunicada después de noventa días contados desde que tomó conocimiento de los hechos, teniendo en especial consideración a los antecedentes acompañados por el recurrente, relativo a cuenta médica electrónica 3.0, en que se afirma que el estado de la cuenta fue enviada al financiador el veintisiete de junio de 2019 y recibida el mismo día, existiendo una segunda línea que indica que fue recibida además el 2 de julio de 2019, sin observaciones, en ambos casos por una persona responsable de la ISAPRE, sumado al extenso registro de prestaciones realizadas según cartola acompañada. Todo ello hace inviable que la ISAPRE se haya enterado de la problemática de salud del recurrente únicamente el 19 de agosto de 2019, como afirma”, consigna la sentencia dictada ayer, miércoles 29 de enero.

La resolución agrega que: “sin embargo, aun cuando pudiera estimarse por configurada la enfermedad, ocurre que ella por sí sola no habilita a la Isapre a poner término al contrato, pues conforme al artículo 201 del mismo cuerpo normativo, ´La simple omisión de una enfermedad preexistente no dará derecho a terminar el contrato, salvo que la Institución de Salud Previsional demuestre que la omisión le causa perjuicios y que, de haber conocido dicha enfermedad, no habría contratado´, aspectos éstos últimos que no se vislumbran en la comunicación efectuada por la Isapre a la recurrente”.

“Que conforme lo razonado –continúa– la recurrida adoptó decisiones al margen de sus facultades legales y contractuales, lesionando los derechos del recurrente, en cuanto propiedad sobre los derechos emanados de un contrato válidamente celebrado, con impacto en su vida, que se ve amenazada al experimentar una enfermedad de alto riesgo, con una limitada esperanza, cuyo término se ve acelerado al verse privado de la cobertura necesaria para prolongarla y, aún más, fuera del plazo que la ley le señala”.

“Que en el mismo sentido, la privación de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) resulta arbitraria, al sostenerse en un diagnóstico cuya preexistencia no es posible precisar, en relación a la Hipertensión Pulmonar con Hemoptisis secundaria que le aqueja, patología que solo fue posible de precisar una vez realizado un procedimiento denominado cateterismo, precisamente en junio de 2019, sin que la hemoptisis que previamente se le diagnosticó pueda interpretarse como una señal clara de esta patología, al ser incluso asociada por otros profesionales a diversos problemas respiratorios. De este modo corresponde que la recurrida ordene la activación de la mencionada Cobertura”, añade.

Por tanto, concluye que: “se ACOGE, sin costas, el recurso de protección interpuesto por Gabriel Alejandro Castillo Johansen en contra de ISAPRE Cruz Blanca S.A. en cuanto se deja sin efecto la terminación del contrato de salud dispuesta por esta última, se ordena la activación de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) con la correspondiente cobertura de acuerdo a su plan en medicamentos paliativos vitales”.